Inschrijfformulier

          Inschrijfformulier

 

Formulier afdrukken en versturenvoor 1 februari 2023:

-        per post, Postbus 177, 2650 AD Berkel en Rodenrijs

-        per mail, lansingerlibre@gmail.com

-        u geeft het af bij biljartvereniging ’t Raedthuys, Westerwater 36, Berkel en Rodenrijs.

 

Ik schrijf mij hierbij in als deelnemer aan het LansingerLibre 2023.

 

Het inschrijfgeld ad €8,00 betaal ik contant bij aanvang van het toernooi.

 

Achternaam                     : …………………………………….………………….....

Roepnaam                        : …………………………………….…………………….

Adres                               : …………………………………….…………………….

Postcode                         :…………………………….…………………………….

 Woonplaats                    : …………………………….……….…(moet zijn ín Lansingerland)

 Geboortedatum              : …………………………………..……(moet zijn vóór 24-03-1963)

 Telefoon                          : ………………..……      mob………………………….

 Emailadres                    : …………………………………………….…………….

 Biljartvereniging            : ………………………………………………………….

 Speelsterkte                 : ………………………(aantal caramboles in 30 beurten)

 

Ik kan beslist niet spelen op ( aankruisen wanneer niet beschikbaar):

 Max. 3 stuks aanvinken.

 Dinsdag :                O morgen              O middag              O avond

 Vrijdag :                 O morgen              O middag              O avond

  

Handtekening: ……………………………………………………..

 Inleveren vóór 1 februari 2023.